Inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven in onze praktijk door onderstaand formulier volledig in te vullen. Per persoon dient een formulier ingevuld te worden. Hiernaast dient u uw huidige huisarts toestemming te verlenen om uw dossier naar ons te mogen opsturen.

Pas wanneer wij uw dossier binnen hebben is uw inschrijving definitief.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.

Vul alle velden volledig in.