Header afbeelding
Th. Bakker huisartsenpraktijk
Dr. Kuyperlaan 1 8603 AZ
Sneek

Wijziging doorgeven

Onderstaand formulier kunt u invullen als u een wijziging wilt doorgeven van adres, verzekering, apotheek of recept, of als u een geboorte wilt melden. Bij uitschrijving dient u persoonlijk contact op te nemen met de praktijk, dit in verband met goedkeuring om uw dossier te mogen verzenden naar de huisarts waar u zich nieuw heeft ingeschreven.

Vergeet niet de wijzigingen ook door te geven aan uw ziektekostenverzekering, apotheek en evt ziekenhuis.

Heeft u al toestemming gegeven?

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt, maar alleen als u dat goed vindt. Heeft u nog geen toestemming gegeven dan vragen wij u dit te doen via www.volgjezorg.nl

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord